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【转载】如何解决医保的异地报销问题  

2012-09-03 13:43:54|  分类: 中国改革分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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我国目前的社会性医疗保险包括了城市职工医保、城市居民医保和农村的新农合医保三种形式。由于这三种医保统筹范围目前还限于地市一级,大多数的医保计划只支付病人本地发生的医疗费用,病人去其他地方看病的费用便无法得到补偿。因此,我国目前的社会性医保,其社会性程度还很低,只在地市范围内的小社会发生作用。

       尽管医保的社会性程度不高,但病人就医需求的社会性却很高,即不少病人需要去本地之外的地方求医。这主要与我国目前的医疗资源特别稀缺,同时医疗资源的地区分布特别不均衡的现状有关。这里所说的医疗资源主要是医生本身。我国二百万医生中间,接受过本科教育的还不到一般人,高质量的合格医生主要都集中在大城市的三甲医院里。因此,许多地方的病人为了得到正确的疾病诊断和必要的治疗,不得不奔赴外地求医。

       尽管我国医生资源稀缺,但老百姓看病求医需求却日益飞速增长。后者主要与人们生活水平提高、人均寿命增长和老龄化程度提高、慢性病人数快速增长有关,也与近年来医保覆盖面快速增长,人们对医疗的支付能力迅速提高有关。在人们治病求医的需求快速增长的情况下,医疗资源便显得越发稀缺。

       综上所述, 现有医保计划的有限社会性与人们看病需要日益增长之间存在着很大的矛盾和冲突。如何解决这个矛盾便影响到医保本身是否能够很好满足人们需要的问题,即医保的质量问题。随着我国社会医保在人口之间的覆盖面迅速扩大,如何提高医保的质量或医保有效性,便成为一个更加重要的问题。

       我们首先可以先解决病人在异地发生的急诊治疗部分,即当病人身在外地期间,发生突发性的疾病,需要马上得到治疗,病人本地的医保应当允许病人报销这部分医疗费用。当然,这里需要对急诊治疗的范围做出定义。当病人当地的医保水平远低于病人急诊治疗地的医保水平时,当地医保便会发生费用承担的压力。这需要依靠更大范围的再保险机制来解决。我们可以考虑在省一级层面上,建立一个再保险的机制,来应付这种需要。

       除去急诊外,病人需要外地就医更通常发生在本地医疗资源缺乏的情况下,从而病人无法在当地得到及时和有效的治疗。在解决这部分异地医疗费用报销问题时,首先需要由本地的医疗机构和医保机构的批准和认可。如果两地医保水平存在较大差距,医保可以考虑对两地医疗费用的差额进行部分或全部报销。当然,降低和缩小这部分异地医疗费用报销问题的根本途径在于扩大医保本身的社会性范围,同时增加医疗资源的总量和改善分布。

       除了上述医保异地报销的情况之外,我国目前还存在着由于农村人口向城市流动,但却无法真正融入城市而产生的特殊情况。农村流动人口在城市工作,无法参加城市的社会医保,不得不在城市看病,但只能在当地的农村医保报销。城乡之间医保水平的差距对这部分人口带来了严重的医疗费用问题。扩大城市社会医保向这部分流动人口的覆盖,是解决流动人口异地报销问题的最有效办法。

       由于我国的经济水平仍然处于一个向中等收入国家发展的阶段,特别是由于地区之间和城乡之间的差距仍然很大,所以提高医保的社会化还需要有一个逐步发展和提高的过程,但即使这样我们仍有改善的余地和可能。

(原文发表于《医药经济报》,2012年8月20日)

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